Censo Comunal de Personas Mayores (+60)
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Formulario de registro
– Todos los datos son confidenciales.
Identificación de la vivienda
Fecha de la entrevista
Comuna
Sector
Dirección
N° identificación interna (si aplica)
Sección I: Datos Demográficos Básicos
Nombres y Apellidos
RUT
RUT inválido. Revise el número ingresado.
Teléfono / contacto
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Hombre
Mujer
Otro
Nacionalidad
Chilena
Extranjera
Si es extranjera, ¿cuál?
Estado civil
-- Seleccione --
Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a o Separado/a legalmente
Conviviente civil o de hecho
¿Se considera parte de algún pueblo indígena?
Sí
No
¿Cuál?
Sección II: Vivienda y Composición del Hogar
Tipo de vivienda
-- Seleccione --
Casa
Departamento
Mediagua / Rancho / otra informal
Habitación en pensión u hotel
ELEAM
Situación de calle
Materialidad de la vivienda
-- Seleccione --
Sólido
Ligero
Mixto
Situación de la vivienda
-- Seleccione --
Propia
Arrendada
Cedida
Allegado
¿La vivienda es adecuada a sus necesidades?
Sí
No
Si respondió "No", ¿por qué?
Parentesco con el/la jefe/a de hogar
-- Seleccione --
Jefe/a de hogar
Cónyuge o conviviente
Hijo/a
Padre o madre
Otro familiar
No familiar
¿Con quién vive?
-- Seleccione --
Solo/a
Con cónyuge/pareja
Con hijos/as
En ELEAM u otro centro residencial
Con otros familiares / No familiares
Si marcó "otros familiares / no familiares", especifique:
Sección III: Salud y Autonomía
¿Tiene enfermedad crónica y/o catastrófica?
Sí
No
Si respondió "Sí", ¿cuáles?
Caminar o subir escaleras
-- Seleccione --
Mucha
Poca
Ninguna
Ver (incluso con lentes)
-- Seleccione --
Mucha
Poca
Ninguna
Oír (incluso con audífonos)
-- Seleccione --
Mucha
Poca
Ninguna
Recordar o concentrarse
-- Seleccione --
Mucha
Poca
Ninguna
Vestirse o bañarse solo/a
-- Seleccione --
Mucha
Poca
Ninguna
¿Requiere ayuda para moverse?
Sí
No
¿De quién o qué implemento?
¿Cuenta con sistema de salud previsional?
Sí
No
Especifique (Fonasa, Isapre, etc.)
Sección IV: Educación
¿Sabe leer y escribir?
Sí
No
¿Le gustaría aprender a leer y escribir?
Sí
No
¿Se ha capacitado en algún oficio?
Sí
No
Si respondió "Sí", ¿en qué oficio?
Nivel educativo más alto aprobado
-- Seleccione --
Básica o Primaria (incompleta/completa)
Media o Secundaria (incompleta/completa)
Técnico nivel superior (incompleto/completo)
Universitaria o Profesional (incompleta/completa)
Postgrado (Magíster, Doctorado)
Sin escolaridad
Sección V: Situación Económica
Principal fuente de ingresos
-- Seleccione --
Pensión (jubilación, invalidez, viudez)
Salario o empleo remunerado
Negocio propio / trabajo independiente
Arriendos / Inversiones
Ayuda de familiares / terceros
Otro
Ingreso mensual aproximado
-- Seleccione --
0 a 50.000
51.000 a 100.000
101.000 a 200.000
201.000 a 400.000
401.000 y más
Sección VI: Participación Social y Necesidades
¿Participa en alguna organización o club?
Sí
No
Si respondió "Sí", ¿cuál(es)?
¿Cuenta con red de apoyo?
Sí
No
Si respondió "Sí", ¿quiénes conforman esa red?
¿Visita familiares, amigos o vecinos al menos 1 vez a la semana?
Sí
No
Si respondió "Sí", ¿cada cuánto?
Necesidades principales que la Municipalidad debería priorizar
1° necesidad
2° necesidad
3° necesidad
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